次の３項目すべてに該当する方が、やむを得ない事情で、和歌山市以外の市町村での接種を受ける場合、事前に和歌山市が発行する「予防接種実施依頼書」が必要となります。（和歌山県内で接種を受ける場合は、「依頼書」を必要としない広域化事業が適用される場合があります。事前に保健所までお問い合わせください。） 　
これは、万が一、受けた予防接種により健康被害が生じた場合には、和歌山市が救済のための措置を講ずる場合に必要な書類です。また、接種費用の払い戻し（自己負担分を除く。）の際にも必要です。
和歌山市保健所に事前手続きをせずに、市外の医療機関で接種された場合は、対象の方であっても補償及び費用については市が負担できませんので、ご了承ください。

１． 定期予防接種の対象者であること
接種日において和歌山市に住民登録があり、今までに高齢者肺炎球菌予防接種を受けたことのない（１）または（２）に該当する方
（１）満65歳の方
（２）満６０歳から６５歳未満の方で、心臓機能・腎臓機能・呼吸器機能・免疫機能（ＨＩＶ感染によるもの）に障害があり身体障害者手帳１級を所持されている方。または、上記の障害で身体障害者手帳1級と同等と判断された方。


２． 和歌山市内で予防接種を受けることが困難な状況にある方
例）他市の病院に入院している他市の施設に入所しているなど詳しくは、『和歌山市保健所 保健対策課 感染予防対策グループ』にお問い合わせください。

３． 滞在先の市町村が予防接種の受入可能であること
依頼書があっても予防接種の受入をしない市町村もあります。また、自己負担金も市町村によって異なります。予防接種の受入が可能か、依頼書の宛名はどこか、自己負担金の費用等について、滞在先の市町村担当課に問い合わせください。

１．上記の３項目すべてに該当することを確認する。
２．別紙の定期予防接種依頼書発行申請書に必要事項を記入する。
３．２の申請書を和歌山市保健所２階『９番窓口』に提出する。 ４．申請書を受付後、依頼書を発行する。
　　（窓口の場合は当日にその場で発行します。郵送の場合は、依頼文を郵送します。）
５．依頼書を予防接種受入先の市町村に提出する。
　　依頼書の提出場所は市町村によって異なります。提出場所の確認をお願いします。

　　依頼文はこちら（記入例あり）

※ なお、自己負担金が生じた場合、払い戻しの制度があります。（ただし、払い戻し金額には上限があります。また、払い戻し期間は接種日から６か月以内ですので、ご注意ください。）